İngiltere genelinde anneler ve yeni doğanlar daha iyi korunacak. Önemli hasta güvenliği önlemi Martha’nın Kuralı, Nottingham Üniversite Hastaneleri NHS Vakfı'ndaki doğum servislerinde yaşanan bir dizi ciddi ve sürekli başarısızlığın ardından İngiltere'deki tüm doğum hizmetlerine yaygınlaştırılacak.
Donna Ockenden'in incelemesi – NHS tarihindeki en büyük doğum ve yenidoğan hizmetleri incelemesi – 2.500 ailenin doğum bakımı deneyimlerini ele aldı ve kadınların göz ardı edildiği veya şikayetlerinin reddedildiği, kötüleşen hastaları tespit etme fırsatlarının kaçırıldığı ve hem genç personelin hem de ebeveynlerin susturulduğu bir kültür buldu.
Hükümet bugün (24 Haziran Çarşamba) Martha’nın Kuralı'nı İngiltere genelindeki doğum ve yenidoğan servislerine yaygınlaştırmayı taahhüt edecek. Bu sayede, bir bebeğin veya annenin durumu kötüleşiyorsa ve buna yanıt verilmediğinden endişeleniyorlarsa, her ebeveyn bağımsız bir tıbbi ekipten hızlı bir değerlendirme talep edebilecek.
NHS kültürünü dönüştürmeye yardımcı olan ve İngiltere'deki her akut hastanede yatan hastalar için uygulamaya konulan bu program, halihazırda 15 doğum ve yenidoğan ortamında pilot olarak uygulandı ve bu yıl daha fazla yaygınlaştırılması bekleniyor.
NHS verileri, Martha’nın Kuralı kapsamında hastanın tedavisinde değişiklik gerektiren 2.100'den fazla çağrı yapıldığını ve 600'den fazla çağrının, hastaların daha yüksek bakım seviyelerine nakledilmesi için potansiyel olarak hayat kurtarıcı müdahalelere yol açtığını gösteriyor.
Güvenlik girişimi, adını 2021 yılında bisikletten düştükten sonra pankreas yaralanması nedeniyle hastaneye kaldırıldığında sepsis geliştirerek 13 yaşında hayatını kaybeden Martha Mills'ten alıyor.
Martha'nın ailesinin kötüleşen durumuyla ilgili endişelerine yanıt verilmedi ve 2022'de bir adli tabip, Martha'nın daha erken yoğun bakıma alınmış olsaydı muhtemelen hayatta kalacağına hükmetti.
Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanı James Murray şunları söyledi:
Geçen hafta Nottingham'daki ailelerle bir araya geldim ve çoğu zaman NHS'de aldıkları korkunç bakım nedeniyle yaşadıkları yıkıcı kaybı ilk ağızdan duydum. Donna Ockenden'in incelemesi, çok fazla sesin duyulmadığı, zararı önlemek için çok fazla fırsatın kaçırıldığı ve çok fazla hayatın kaybedildiği bir kültürü gözler önüne seriyor. Bu yüzden harekete geçmeliyiz ve hızlıca.
Hiçbir aile, onlara bakması ve koruması gereken sistemle savaşmak zorunda kalmamalı; bu nedenle Martha’nın Kuralı çok temel. Endişeli bir anneye veya aile üyesine, iş işten geçmeden alarmı verme imkanı sağlıyor.
Ülke genelindeki ailelerin doğum hizmetlerinin kapısından girdiklerinde kendilerini güvende hissetmelerini istiyorum. Bugün bunu başarma yolunda bir adım – ancak bu sadece başlangıç.
Donna'ya son dört yıldaki çalışmaları için teşekkür etmek istiyorum. Bu net tavsiyeler, Nottingham ve ötesinde anne ve yenidoğan bakımında gerçek iyileştirmeler sağlamak için ulusal planımızın bir parçasını oluşturacak.
Başarısızlıklardan sorumlu olanlar, gizlilik kültürüne son vermek ve daha fazla zararı önlemek için başarısız doğum bakımıyla ilgili soruşturmalara ifade vermeye zorlanacak.
Bu önlem, Leeds ve Sussex'teki incelemelerin adil ve kapsamlı olmasını sağlamaya yardımcı olacak, böylece gerçeğin ortaya çıkarılması yalnızca gönüllü olarak öne çıkanlara bağlı kalmayacak. Bunu reddedenler veya başarısızlıklarla ilgili bilgileri kasıtlı olarak gizleyenler iki yıla kadar hapis cezasıyla karşı karşıya kalabilir.
Önlemler, Nottingham incelemesinde ortaya çıkan sessizlik kültürüyle mücadele etmek için tasarlandı. 800'den fazla personel ifade verdi ancak birçoğu, hasta güvenliğiyle ilgili endişelerini dile getirirken kıdemli klinisyenler ve hastane yöneticileri tarafından susturuldukları bir kültürü tanımladı. Böylece hem Sussex hem de Leeds incelemelerinde personelin sesi duyulacak ve aileler hak ettikleri cevaplara daha da yaklaşacak.
Ülke genelindeki morglardaki olay raporları da daha sıkı incelenecek. Ölen bebeklere gösterilen saygı eksikliği ve onurlarının tamamen hiçe sayılmasıyla ilgili derin endişe verici bulguların ardından, İnsan Dokusu Otoritesi tüm morgların 2015-2026 yılları arasındaki iç kayıtlarını incelemesini isteyecek. Bu, hesap verebilirliği güçlendirecek ve endişelerin gizlenememesini veya gözden kaçırılamamasını sağlayacak.
Bağımsız İnceleme Başkanı Donna Ockenden şunları söyledi:
Öne çıkan her aileye şunu söylemek istiyorum: sizi dinledik. Bu İnceleme sayesinde sesinizin duyulduğunu ve size ve ailenize olanların fark edildiğini ve harekete geçileceğini hissetmeniz içten dileğimdir.
Bugün, cevaplar sağlama sürecini başlattık. Aileler ve personel tarafından dile getirilen endişeleri ele almak için net bulgular ve temel eylemler belirledik. Bu eylemler uygulandığında, hem Nottingham Üniversite Hastaneleri NHS Vakfı'ndaki perinatal hizmetlerde hem de İngiltere genelinde iyileştirmeyi teşvik edecek.
NHS'deki doğumların çoğunluğu güvenli olsa da, çok fazla aile asla olmaması gereken zararlara maruz kaldı. Deneyimleri, hizmetleri iyileştirmek için çalışan personel tarafından yönlendirilen, İngiltere'deki doğum hizmetlerinde gerçek ve kalıcı bir değişimi tetikleyecek.
Milletvekili Michelle Welsh ve Hükümetin ilk Doğum Danışmanı şunları söyledi:
Donna Ockenden'in incelemesi, kadınların, ailelerin ve ön saflardaki personelin dinlenmemesinin yıkıcı sonuçlarının çarpıcı bir hatırlatıcısıdır. Nottingham ailelerinin deneyimleri, doğum ve yenidoğan hizmetlerinde kalıcı bir değişim için katalizör olmalıdır.
Bu başarısızlıklardan etkilenen her anneye, bebeğe ve aileye, derslerin çıkarılmasını ve NHS genelinde anlamlı iyileştirmelerin sağlanmasını borçluyuz.
Bugün açıklanan önlemler – Martha’nın Kuralı'nın genişletilmesi ve Hillsborough Yasası dahil – kadınların yaşanmış deneyimlerinin doğum bakımı reformunun merkezinde yer almasını sağlamada olumlu bir adımdır.
NUH ayrıca derhal harekete geçiyor ve bugünden itibaren endişeli vatandaşlar için yeni bir yardım hattı başlatıyor. Yardım hattı, NUH doğum ve yenidoğan hizmetlerini kullanan veya kullanmış olan ve raporun yayınlanması ve medyadaki haberlerin ardından endişeleri veya soruları olabilecek ailelere destek sağlayacak. Bu hizmete nasıl erişileceğine dair bilgiler NUH vakfı web sitesinde yer alacak.
İngiltere Baş Ebe Kate Brintworth şunları söyledi:
Nottingham'da kadınların ve ailelerin yaşadığı yürek parçalayan kayıp, keder ve acı için çok üzgünüm.
Düşüncelerim, zarar gören, yas tutan veya aldıkları bakım tarafından hayal kırıklığına uğratılanlarla birlikte. Konuşarak olağanüstü bir cesaret gösterdiler ve sesleri NHS'in nasıl yanıt vereceğinin merkezinde olmalıdır.
Zararı önlemeye ve kadınların acil doğum bakımına daha hızlı erişmesini sağlamaya yardımcı olan yeni ulusal klinik standartlar getirdik ve Nottingham'daki yerel liderler ve personel bu başarısızlıkları gidermek için çok çalışıyor. Ancak bu rapor, hala değişmesi gerekenlerin boyutunu gösteriyor.
Doğum hizmetlerini kullanan kadınlar için endişe verici olabileceğini biliyorum, ancak herhangi bir endişeniz varsa lütfen ebeniz veya doğum ekibinizle konuşmaya devam edin.
Bu hükümet doğum konusunda şimdiden acil önlemler aldı. 2025'ten bu yana hükümet, doğum ve yenidoğan bakım tesislerinin güvenliğini iyileştirmek için 145 milyon sterlin yatırım yaptı. Diğer önlemler şunları içeriyor:
- Doğum sırasında önlenebilir beyin hasarının önde gelen 2 nedenini azaltmak için yeni bir program uygulamak
- Ölü doğum, yenidoğan beyin hasarı, yenidoğan ölümü ve erken doğumu azaltmak için bir dizi girişim ve müdahale paketi sunmak
- Tüm doğum ve yenidoğan birimlerinden liderler için bir güvenlik, öğrenme ve destek kültürü geliştirmek üzere Perinatal Kültür ve Liderlik Programı başlatmak
- Kadınlara yardımcı olmak için anne ruh sağlığı hizmetlerini genişletmek ve Bebek Kaybı Sertifikası programını tüm geçmiş kayıpları kapsayacak şekilde genişletmek
- Anne ölümlerinin önde gelen nedenleri olan tromboz, ruh sağlığı, epilepsi ve kanama ile mücadele için NHS genelinde rehberlik yaygınlaştırmak
Bakan tarafından yönetilen Ulusal Doğum ve Yenidoğan Görev Gücü aracılığıyla bir Ulusal Eylem Planı geliştirilecek. Bu plan, bu incelemenin ve Barones Amos'un raporunun bulgularını bir araya getirerek ülke genelindeki kadınlar ve aileler için gerçek ve kalıcı bir değişim sağlayacak.
