RAIB (Demiryolu Kazaları Soruşturma Kurulu), 26 Şubat 2025 tarihinde Wiltshire'daki Pewsey yaya geçidinde bir yayanın yolcu treni çarpması sonucu hayatını kaybettiği kazaya ilişkin raporunu yayımladı. Kaza, saat 13:56 sıralarında meydana geldi ve tren kaza anında yaklaşık 93 mph (154 km/s) hızla ilerliyordu. Geçitte, yayaları yaklaşan trenlere karşı uyarmak için düdük levhaları bulunuyordu. Tren verileri, makinistin düdük levhası yakınında uyarı kornasını çaldığını ve yayayı geçitte gördüğünde acil uyarı için kornayı tekrar tekrar çaldığını gösterdi.
Kaza, işitme kaybı olan yayanın muhtemelen trene binmeye karar verirken trenin yaklaştığının farkında olmaması nedeniyle meydana geldi. Kanıtlar, yayanın bu kararı verirken trenin uyarı kornasını duymamış olabileceğini gösteriyor. Bunun nedenleri arasında yayanın işitme kaybının olası etkileri, düdük levhası ile geçit arasındaki mesafede uyarı kornasının ses seviyesinin Network Rail'in kılavuzunda izin verilenden daha uzun olması nedeniyle azalması ve geçit yakınındaki çevresel gürültü seviyesi yer alıyor.
Geçide girdikten sonra ve hemen yaklaşan trenin farkına varan yaya, trenin yolundan geçmeye devam etti. Yayanın neden geçmeye devam ettiğini söylemek mümkün olmasa da, önceki kazalar ve akademik araştırmalar, gelişen durumu değerlendirmek için sınırlı süreye sahip olmanın, yayanın geçmeye devam etmenin, hareketsiz kalmanın veya geldiği yöne geri dönmeye çalışmanın daha güvenli olup olmadığına karar verememesine yol açmış olabileceğini gösteriyor.
RAIB ayrıca Network Rail'in, yayanın normalde kullandığı ve hemzemin geçidi kullanmaktan kaçınmasını sağlayacak alternatif bir rotayı geçici olarak kapattığını tespit etti. Olası bir temel faktör, Network Rail'in düdük levhalarıyla donatılmış yaya geçitleri için kontrol çerçevesinin, bunların kullanımıyla ilgili riskleri yeterince kontrol etmemesiydi. Diğer temel faktörler arasında, Network Rail'in süreçlerinin düdük levhalı yaya geçitlerinde işitme kaybı olan veya sağır kullanıcılara yönelik riskleri etkili bir şekilde azaltmaması ve Network Rail'in düdük levhalı yaya geçitleri için risk yönetimi ve güvence süreçlerinin Pewsey geçidini kullanan daha geniş halka yönelik riski etkili bir şekilde yönetmemesi yer alıyor.
Tavsiyeler
Bu kaza sonucunda RAIB, Network Rail'e altı tavsiyede bulundu. Bu tavsiyeler, düdük levhalarının uygun olmayan bir kontrol önlemi olabileceği durumlarda uygun risk azaltma önlemlerinin belirlenmesini ve uygulanmasını, işitme kaybı olan veya sağır kullanıcılara yönelik risklerin kısa vadede etkili bir şekilde kontrol edilmesini ve yaya geçitlerinde düdük levhalarının kullanımının devamının gözden geçirilerek uygulamalarının uygun olduğunun teyit edilmesini sağlamayı amaçlamaktadır. Tavsiyeler ayrıca Network Rail'in hemzemin geçit standartlarına yaklaşımını daha geniş standartları ve kontrol yönetimi çerçevesiyle uyumlu hale getirmesini, geçit risk değerlendirmelerinin yönetim güvencesini diğer güvence faaliyetleriyle uyumlu hale getirmesini ve varlıklarını yönetme kararları alırken kamu yollarının kapatılmasının daha geniş güvenlik etkisini dikkate almasını sağlamayı hedeflemektedir.
RAIB üç öğrenme noktası belirledi. Birincisi, hemzemin geçitlerde risk değerlendirmesi ve incelemesinden sorumlu personelin ilgili standartları ve kılavuzları anlaması ve uygulamasıyla ilgilidir. İkincisi, olayların niteliğinin kaza sonrası demiryolu araçları testinden sorumlu personele iletilmesinin önemi ve bu tür testlerin endüstri standartlarına uygun olmasıyla ilgilidir. Üçüncüsü, altyapı değişiklikleri yapılırken ilgili Network Rail standartlarına uyum sağlama fırsatlarının değerlendirilmesiyle ilgilidir.
RAIB soruşturmalarının tek amacı gelecekteki kazaları ve olayları önlemek ve demiryolu güvenliğini iyileştirmektir. RAIB suçlama, sorumluluk tespiti veya kovuşturma yapmaz. RAIB mümkün olduğunca açık ve şeffaf bir şekilde çalışır. Soruşturmalarımız demiryolu endüstrisinden tamamen bağımsız olmakla birlikte, demiryolu şirketleriyle yakın temas halindeyiz ve demiryolunun güvenliğini etkileyebilecek konular keşfedersek, bu bilgilerin mümkün olan en kısa sürede ve kesinlikle nihai raporumuzun yayınlanmasından çok önce doğru kişilere ulaştırılmasını sağlarız. Medya soruları için lütfen 01932 440015 numaralı telefonu arayın.
