RAIB, 1 Temmuz 2025'te Norwood Junction istasyonu'nda meydana gelen ve taşınabilir bir erişim rampasının karıştığı tehlikeli olaya ilişkin raporunu yayımladı. 1 Temmuz 2025 Salı günü saat 09:52 civarında, bir London Overground yolcu treni, istasyondan ayrılırken üzerinde bağlı bir taşınabilir erişim rampasıyla hareket etti. Rampa, platform sonundaki bariyere çarparak rayların yanına düştü. Olayda herhangi bir yaralanma yaşanmazken, bir istasyon çalışanı ve bir yolcu, rampanın platform boyunca ilerlemesi sırasında ondan kaçınmak zorunda kaldı. Taşınabilir erişim rampası kullanılamaz hale gelirken, trene de küçük çaplı hasar oluştu.
RAIB'in soruşturması, bir kapıya takılan taşınabilir erişim rampasının, yanlış tipte olması nedeniyle trenin kapısının kapanmasını veya çekiş gücü almasını engellemediğini ortaya koydu. Platform çalışanları, kullandıkları rampanın söz konusu tren için yanlış tipte olduğunun farkında değildi. Doğru rampa Eylül 2021'den beri mevcut değildi ve kazaya kadar geçen sürede istasyon kontrollerinin hiçbiri bu durumu tespit edememişti.
Tren sürücüsü, rampa hâlâ bağlıyken Norwood Junction istasyonu'ndan ayrıldı çünkü treni sevk etmenin güvenli olduğuna inanıyordu. Sürücünün sevk sırasındaki güvenlik kontrolleri etkisizdi. Başka faktörler de mevcut olsa da, bunun muhtemel nedeni sürücünün tren kalkarken cep telefonuyla konuşma yapması nedeniyle dikkatinin dağılmasıydı.
Platform çalışanlarının treni durdurma çabaları etkisiz kaldı çünkü kullandıkları uyarı sinyalleri, sürücünün kabin içi monitöründe kırpılmış görüntü nedeniyle sürücü tarafından görülemiyordu.
Üç temel faktör belirlendi. Kaza sırasında London Overground imtiyazının işletmecisi olan Arriva Rail London, taşınabilir erişim rampalarının kullanımıyla ilgili riskleri tanımlamamıştı. İstasyonlardaki taşınabilir erişim rampalarını kontrol etme süreçleri, ilgili vagonlar için uygun rampayı belirleyememişti. Arriva Rail London'ın mobil cihaz kullanımından kaynaklanan sürücü dikkatsizliği riskini azaltmaya yönelik süreçleri de yeterince etkili değildi.
Tavsiyeler
RAIB altı tavsiyede bulundu. İlk iki tavsiye, London Overground imtiyazının mevcut işletmecisi First Rail London'a yönelik olup, taşınabilir erişim rampalarının kullanımının daha iyi yönetilmesini amaçlıyor. Üçüncü ve dördüncü tavsiyeler sırasıyla Ulaştırma Bakanlığı ile Demiryolu Güvenliği ve Standartları Kurulu'na yönelik olup, taşınabilir erişim rampalarıyla ilgili mevzuat ve düzenlemeleri ele almayı hedefliyor. Beşinci ve altıncı tavsiyeler ise sırasıyla Demiryolu Güvenliği ve Standartları Kurulu ile Demiryolu ve Karayolu Ofisi'ne yönelik olup, sürücüler tarafından mobil cihaz kullanımını ele almayı amaçlıyor.
RAIB ayrıca iki öğrenme noktası belirledi. Birincisi, demiryolu personeline dikkat dağıtıcı kişisel sorunların yarattığı risklerin ve işverenlerinden yardım istemenin önemi hatırlatılıyor. İkincisi ise tren sürücülerine mobil cihazların büyük bir dikkat dağıtıcı kaynak olduğunu ve operasyonlar sırasında kullanımlarına izin verilmediğini hatırlatıyor.
