İngiltere'de Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust bünyesindeki doğum servislerinde yaşanan ve yıllarca süren ihmaller zincirini gözler önüne seren tarihi rapor yayımlandı. Ulusal Sağlık Sistemi (NHS) tarihinin en büyük incelemesine göre, hastanedeki "toksik" kültür ve sistemik hatalar nedeniyle 500'den fazla anne ve bebek doğrudan zarar gördü.

Kıdemli ebe Donna Ockenden tarafından yürütülen ve 2022 yılında başlatılan bağımsız incelemeye yaklaşık 2.500 aile ile 800'den fazla hastane personeli katkı sağladı. Rapor, standartlara uygun tıbbi bakım sağlansaydı pek çok trajedinin yaşanmayacağını tüm çıplaklığıyla ortaya koydu.

İncelemenin Çarpıcı Bilançosu

Raporda yer alan verilere göre, tıbbi müdahalelerdeki yetersizlikler telafisi olmayan sonuçlar doğurdu:

• Önlenebilir Kayıplar: Daha iyi bir bakım sağlansaydı 155 bebeğin ölümü ve 105 bebeğin ciddi şekilde yaralanması engellenebilirdi. Toplamda 260 bebeğin akıbetinin farklı olabileceği tespit edildi.

• Tamamında İhmal: Detaylı şekilde incelenen 444 doğum ve 76 yenidoğan vakasının tamamında tıbbi bakımın yetersiz olduğu ve ciddi endişeler barındırdığı belirlendi.

Hastanedeki "Toksik" Kültür ve Kritik Hatalar

Araştırma, hastane yönetiminin mevcut sorunları en az 2010 yılından bu yana bildiğini, ancak önlem almak yerine şikayetleri sümen altı ettiğini gösteriyor.

• Personel ve Eğitim Eksikliği: Kronik personel yetersizliğine ek olarak, mevcut çalışanların temel ve zorunlu tıbbi eğitimleri dahi almadığı saptandı.

• Hastaları Yok Sayma ve Zalimce Muamele: Anne ve babaların endişeleri sistematik olarak görmezden gelindi. Doğum sürecindeki kadınlara hastane personeli tarafından "kendine gel" ve "sıranı bekle" gibi uygunsuz ifadeler kullanıldığı, ayrıca birçok hayati işlemin hastanın rızası alınmadan gerçekleştirildiği belgelendi.

• Cenaze Skandalları: Vefat eden bebeklere yönelik ihmaller raporun en sarsıcı bölümünü oluşturdu. Bir bebeğin yanlışlıkla tıbbi atık olarak çöpe atılması ve başka bir vakada cenaze şirketine yanlış bebeğin teslim edilmesi, kurumsal çöküşün boyutunu gözler önüne serdi.

Hükümetten Yeni Yaptırımlar ve Soruşturma Talepleri

Skandalın detaylandırılması sürecinde bazı üst düzey yöneticilerin soruşturmaya katılmayı reddetmesi, İngiliz hükümetini ve sağlık yetkililerini sert adımlar atmaya yöneltti:

• Martha'nın Kuralı (Martha's Rule) Genişletiliyor: Hastalara ve hasta yakınlarına, devam eden tedavi süreçleriyle ilgili acil ve bağımsız bir ikinci görüş talep etme hakkı veren bu kural, ülkedeki tüm doğum servislerinde zorunlu hale getirilecek.

• Personele Hapis Cezası Gündemi: Yeni planlamalara göre, resmi sağlık incelemelerine ifade vermeyi veya katılmayı reddeden mevcut ya da eski NHS çalışanlarına 2 yıla kadar hapis cezası verilmesinin önü açılacak.

• Kamu Soruşturması Beklentisi: Mağdur aileler ve Birleşik Krallık Sağlık Bakanı James Murray, olayların çok daha kapsamlı ve yasal bağlayıcılığı olan bir kamu soruşturması (statutory public inquiry) ile incelenmesini istiyor.

Raporun yayımlanmasının ardından NUH Hastanesi yönetimi kamuoyundan "kayıtsız şartsız" özür diledi ve kaybedilen güvenin kelimelerle değil, ancak atılacak somut adımlarla geri kazanılabileceğini kabul etti.