RAIB, 21 Ekim 2024 Pazartesi günü saat 19:26 sıralarında Powys, Talerddig yakınlarında meydana gelen iki yolcu treninin çarpışmasına ilişkin raporunu yayımladı. 1J25 sefer sayılı Shrewsbury-Aberystwyth treni ile 1S71 sefer sayılı Machynlleth-Shrewsbury treni kafa kafaya çarpıştı. Her iki tren de Transport for Wales Rail Limited (TfWRL) tarafından işletiliyordu.
Trenler, Network Rail'in Cambrian hatlarında seyrediyordu. Bu hatlar ağırlıklı olarak tek hatlı olup, karşı yönden gelen trenlerin birbirini geçmesi için belirli aralıklarla geçiş döngüleri bulunuyor. 1J25 treni, Talerddig döngüsüne yaklaşırken döngü içinde durması gerekirken durmadı ve tek hat kesimine geçerek 1S71 treninin üzerine gitti.
Çarpışma anında 1J25 treni yaklaşık 39 km/saat (24 mph), 1S71 treni ise yaklaşık 11 km/saat (6 mph) hızla ilerliyordu. 1J25 treni, durması gereken noktadan yaklaşık 1.080 metre ileri gitmişti.
Kazada 1J25 treninde bir yolcu hayatını kaybetti, üç kişi (tren kondüktörü dahil) ağır yaralandı, 18 kişi ise hafif yaralandı. 1S71 treninin makinisti ağır yaralanırken, diğer beş kişi hafif yaralandı.
Her iki tren de raydan çıkmadı ancak büyük hasar oluştu. Talerddig döngüsündeki demiryolu altyapısı da hasar gördü. Hat, 28 Ekim 2024'e kadar kapalı kaldı.
RAIB soruşturması, kazanın 1J25 treninin yetkili durma noktasını geçerek karşı yönden gelen 1S71 treninin bulunduğu tek hatta girmesi sonucu meydana geldiğini belirledi.
1J25 treninin durma noktasını geçmesinde üç faktör etkili oldu: Talerddig döngüsü yakınında tekerlek-ray adezyonu düşüktü (Ekim ayı için olağanüstü olmasa da). Trenin düşük adezyon koşullarını hafifletebilecek iki kumlama sistemi çalışmadı; otomatik kumlama sistemi büyük olasılıkla elektrik arızası nedeniyle devreye girmedi, manuel acil durum kumlaması ise makinist tarafından kullanılmadı. Ayrıca, trenin döngüye giriş hızı, mevcut adezyonla yavaşlamayı sürdürmek için çok yüksekti.
Tren döngüyü geçtikten sonra tek hatta girdi; bu bölgede adezyon son derece düşüktü ve dik bir iniş eğimi vardı. Frenler uygulanmış olmasına rağmen tren yavaşlamadı. Döngüyü geçme durumunda trenin işgal edilen tek hatta girmesini önleyecek mühendislik önlemleri bulunmuyordu.
Soruşturma, kazanın altında yatan çeşitli faktörler ve sonuçları etkileyen unsurlar olduğunu ortaya koydu.
Tavsiyeler
RAIB dokuz tavsiyede bulundu:
- Ray Güvenliği ve Standartları Kurulu (RSSB) ve Angel Trains'e tren kumlama ekipmanlarının tasarımı, bakımı ve test edilmesinin iyileştirilmesi için iki tavsiye.
- Network Rail'e Cambrian hatlarında aşırı geçme riski değerlendirmelerinin gözden geçirilmesi için bir tavsiye.
- Network Rail'e yazılım tabanlı tren kontrol sistemlerinde aşırı geçme korumasının iyileştirilmesi için bir tavsiye.
- Network Rail'e ray başı iyileştirme rejimlerinin etkinliğinin daha iyi anlaşılmasıyla adezyon koşullarının iyileştirilmesi için bir tavsiye (Salisbury 2021 kazası sonrası tavsiyeyi temel alarak).
- TfWRL'ye makinist eğitimlerinin gözden geçirilmesi için iki tavsiye.
- RSSB'ye yolcu treni iç donanım tasarım standartlarının gözden geçirilmesi için bir tavsiye.
- TfWRL'ye tüm tren personelinin acil durumlarda yardım edebilecek bilgi ve beceriye sahip olması için bir tavsiye.
RAIB ayrıca, sinyalciler ve makinistler arasındaki emniyet kritik iletişimlerde net bir anlayışa varılmasıyla ilgili bir öğrenme noktası belirledi.
Andrew Hall, RAIB Baş Müfettişi, şunları söyledi: "Talerddig'deki kaza bir trajediydi. 25 yılı aşkın süredir ilk ölümlü tren-tren çarpışmasında bir kişi hayatını kaybetti, diğerleri ağır yaralandı. Çelik tekerlekler ve çelik raylar arasındaki tutuş seviyesindeki büyük farklılıklar, demiryolları için doğal bir sorundur ve bunun yönetilmesi için büyük çaba harcanmaktadır. Talerddig soruşturması, bu alanların birçoğuyla ilgili faktörler ve demiryolu sisteminin farklı bölümlerinin etkileşimiyle ilgili sorunlar buldu. RAIB, benzer bir olayın olasılığını azaltmak ve sonuçlarını hafifletmek için dokuz tavsiyede bulundu. Bu kazanın derslerinin Cambrian hattında, ERTMS'nin devam eden yaygınlaştırılmasında ve daha geniş demiryolu ağında kalıcı güvenlik iyileştirmeleri sağlayacağını umuyorum."
