RAIB, 29 Nisan 2025'te Surrey'deki Bookham Tüneli'nde meydana gelen ve üç ray işçisini içeren yakın tehlike olayına ilişkin raporunu yayımladı. Saat 11:42 sıralarında bir yolcu treni, Bookham istasyonuna yaklaşırken tünel içinde yürüyen işçi ekibine 33 mph (53 km/s) hızla yaklaştı. İşçiler, tren geçerken tünel içindeki sığınaklara çekildi veya duvara yaslandı.
RAIB soruşturması, işçilerin trenlere kapatılandan farklı bir bölgede yürüdüklerini ve ne işçilerin ne de hat kapatmasını onaylayan sinyalcinin bu durumu fark ettiğini ortaya koydu. Bunun nedeni, görevin güvenlik düzenlemelerini detaylandıran güvenli çalışma paketinin yanlışlıkla yakındaki Mickleham Tüneli için hat kapatma düzenlemelerini içermesiydi. Hata, planlama aşamasında oluştu ve güvenli çalışma sürecinin çeşitli aşamalarında birden çok kez kontrol edilmesine rağmen fark edilmedi.
RAIB iki temel faktör belirledi. Birincisi, Network Rail'in varlık yönetim sistemleri ile güvenli çalışma paketleri üretim sistemi arasında bilgi aktarımını yönetmek için belirli bir sürecinin olmaması, hatanın pakete girmesine izin verdi. İkincisi, Network Rail'in güvenli çalışma paketi üretim sürecindeki adımların rutin olarak yapılmaması veya etkili bir şekilde yapılmamasıydı.
Tavsiyeler
RAIB, soruşturma sonucunda Network Rail'e üç tavsiyede bulundu. İlk tavsiye, birden çok sistemden gelen bilgiler kullanılarak güvenli çalışma paketi hazırlanırken hata riskini azaltmayı hedefliyor. İkinci tavsiye, Network Rail'in işletme hatları üzerinde veya yakınında yapılan çalışmaları kapsayan sürecinin uygulanmasını iyileştirmesini amaçlıyor. Üçüncü tavsiye, Network Rail'in güvenli çalışma planlama yazılımı tarafından sağlanan bilgileri daha iyi kullanarak güvence faaliyetlerini iyileştirmesini öneriyor.
RAIB ayrıca iki öğrenme noktası belirledi. Bunlardan ilki, güvenlik kritik iletişimler yürüten ray işçilerine ve sinyalcilere, netlik, etkili dinleme ve üzerinde anlaşılanın açık ve net bir şekilde anlaşılmasının önemini hatırlatıyor. İkincisi, hat üzerinde veya yakınında çalışma planlayan ve ardından bu işi gerçekleştiren personele, yürüme ve çalışma unsurları da dahil olmak üzere tüm planlı faaliyetlerin nasıl yürütüleceği konusunda net bir anlayışa varmanın önemini hatırlatıyor.
Demiryolu Kazaları Başmüfettişi Andrew Hall şunları söyledi: "Demiryolunda desteksiz gözcü korumasından uzaklaşma, ray çalışmalarını istatistiksel olarak daha güvenli hale getirdi ve bu memnuniyet verici. Ancak bu yakın tehlikeye ilişkin soruşturmamız, güvenliğin artık büyük ölçüde her işçinin hangi hatların kapatıldığı, kapatma zamanlaması ve güvenli çalışma sınırlarının nerede olduğu konusunda doğru bir anlayışa sahip olmasına bağlı olduğunu gösteriyor. Bookham Tüneli, bir uyarı işlevi gören bir dizi yakın tehlikeden biridir. Güvenlik teorisi ve acı deneyimler bize, yakın tehlike modelinin sonunda trajediyle sonuçlanacağını söylüyor ve bu yıl Mart ayında Hertfordshire'da bir ray işçisinin çarpılarak hayatını kaybetmesiyle olan da buydu. Bu riski daha da azaltmak için çalışmaların devam ettiğini biliyorum. Son olaylar bu çalışmaların ne kadar acil ve önemli olduğunu gösteriyor."
